תיאור מקרה 09.06.2024

ניהול המטופל בסרטן כליה גרורתי – אתגרים והתמודדות

במרבית המטופלים עם אבחנה חדשה של סרטן כליה גרורתי בקבוצת סיכון Intermediate או Poor יתחילו במשלב של אימונותרפיה ו-TKI

סרטן הכליה. אילוסטרציה

Renal Cell Carcinomaי(RCC) מהווה כ 4% מכלל הגידולים הסרטנים כאשר 75% מתוכם הינם מסוג Clear Cell RCC. כ-20% מאובחנים עם מחלה גרורתית, בהתייצגות ראשונית, או כחזרת מחלה מרוחקת לאחר כריתת הגידול הראשוני בכלי ונזקקים לטיפול סיסטמי.

ב-2017 החל עידן חדש בגידולי הכליה הגרורתיים עם כניסת האימונותרפיה לארסנל התרופות.

כיום, במרבית המטופלים יחלו אימונותרפיה מסוג Pembrolizumab או Nivolumab עם תוספת של מעכבי טירוזין קינאז (TKI). לאחר פרסומם של 3 מחקרים מחקרים חשובים KEYNOTE- 426 ,KEYNOTE-581/CLEAR trial ו-CheckMate9ERי(1,3) שהראו שלמשלב יש יתרון משמעותי מבחינת הישרדות (OS), הישרדות ללא התקדמות מחלה (PFS) ושיעור תגובה (ORR) לעומת הקו הטיפולי הראשון המקובל – Sunitinib.

כיום, במרבית המטופלים עם אבחנה חדשה של סרטן כליה גרורתי בקבוצת סיכון Intermediate או Poor על פי Heng יתחילו במשלב של אימונותרפיה ו-TKI. לאור העובדה שהמחקרים של משלבי הטיפול לא הראו שיפור ב-OS עבור מטופלים אשר מוגדרים Favorable Risk, הם אינם נמצאים בסל התרופות הישראלי עבור מטופלים אלו.

בחלק קטן מהמקרים לטיפול בקו הראשון ייבחר משלב של אימונותרפיה בלבד  מסוג Nivolumab + Ipilimumab על סמך תוצאות מחקר CHECKMATE 214 שהראה שיפור ב-OS + PFS במטופלים בקבוצת סיכון Intermediate או Poorי(2). נעדיף לדוגמה אימונותרפיה בלבד, במטופלים שלא יכולים לקבל מעכב TK בשל מחלות קרדיווסקולריות.

במיעוט המקרים לטיפול קו ראשון ייבחר מעכב TK בלבד (4).

תיאור מקרה:

מטופל בן 54, ברקע עישון ויתר לחץ דם, התייצג עם שבר פתולוגי בהומרוס ימין, וכאבים במותן שמאל. בפתולוגיה מהניתוח של ההומרוס - RCC מסוג CLEAR CELL.

ב-CT חזה בטן ואגן הודגם נגע ליטי בהומרוס ימין, פיזור בריאות דו צדדי עם בלוטות בשער הריאה ובמייצר וגוש בקוטר 5 ס"מ בכליה שמאל עם בלוטת לימפה מעורבות סמוכות לשער הכליה.

מצב תפקודי PS1 בשל כאבים.

בדיקות מעבדה עם תוצאה מצוינת.

המטופל הוגדר כ-Intermediate Risk לפי Heng criteria.

זמן מאבחנה ראשונית עד התחלת טיפול פחות משנה.

לאחר שהמטופל החלים מהניתוח השלים קרינה משלימה לאזור הומורוס ימין.

על סמך הנתונים המרשימים במחקר CM9ER שפורסם במאי 2021 שהדגימו שיפור בכל ה End Points של המחקר, המטופל החל טיפול ב-nivolumab 240 מ"ג כל 3 שבועות עם cabozantinibי40 מ"ג פעם ביום.

כשבועיים לאחר התחלת הטיפול חלה הטבה ניכרת במצבו ובאיכות חייו (HRQoL). לאור היעלמות הכאבים במותן שמאל, הפסקת אנלגטיקה, שיפור בתאבון, עלייה במשקל ושיפור חשוב במצבו התפקודי, מ-1 PS ל-0 PS.

כפי שנצפה שיפור באיכות חיים של המטופל לאחר מספר שבועות בלבד, נתון זה עולה בקנה אחד עם תוצאות מחקר CM9ER אשר בו לאחר 12 שבועות נצפה שיפור משמעותי ב-HRQoL במטופלים שנמצאים בקבוצת Intermediate/ Poor risk במטופלים שקיבלו nivolumab + cabozantinib לעומת sunitinibי(5).

ב-CT הערכת מחלה לאחר 3 חודשי טיפול, נצפתה הקטנה משמעותית בכל אתרי המחלה והעלמות בלוטות לימפה בכל האתרים.

בשבועות הראשונים לאחר התחלת הטיפול, במקביל לשיפור במצבו התפקודי, המטופל החל לסבול מעליית לחץ דם עד ערכים של 200 סיסטולי ו-90 דיאסטסולי, ללא סימפטומים כלשהם.

עליית לחץ דם הינה תופעה מוכרת עם שכיחות של 61% בטיפול במעכבי TK ביניהם cabozantinib. לרוב, התופעה מופיעה בשבועות הראשונים של הטיפול ובמרבית המקרים אין צורך בהפסקת הטיפול במעכבי TK או הפחתת מינון אלא בתוספת של טיפול אנטיהיפרטנסיבי ההנחיה למטופלים היא להקפיד על מדידות הלחץ דם למשך 8 שבועות מתחילת הטיפול.

במטופל זה הוחל טיפול אנטיהיפרטנסיבי ממשפחת חוסמי הסידן, עם ירידה בערכי הלחץ דם וללא השהייה או הפחתת מינון של cabozantinib.

חודש וחצי לאחר התחלת הטיפול הופעת Hand Foot Syndrome, מוקוזיטיס וחולשה מדרגה 2 בגינם הטיפול הושהה עד לשיפור הסימפטומים לדרגה 1. מאחר וזמן מחצית החיים של cabozantinib ארוך יותר משאר מעכבי ה-TK (99 שעות לעומת 28 שעות lenvatinib ו-6 שעות axitinib) השיפור בסימפטומים לוקח לרוב מספר ימים רב יותר.

הטיפול הוחזר לאותו המינון של 40 מ"ג אך כחודש לאחר מכן הישנות המוקוזיטיס, וחולשה מדרגה 2. לאור חזרה של תופעות הלוואי מדרגה 2 הוחלט על הפחתת מינון ל 20 מ"ג והמשך nivolumab ללא שינוי.

כשנה לאחר התחלת הטיפול קרתה החמרה בחולשה לדרגה 3. המטופל הפסיק את ה-cabozantinib והשלים בירור מעבדתי לשלילת חולשה משנית לאימונותרפיה בשל אי ספיקה של האדרנל או היפופיזיטיס. הבירור המעבדתי שכלל: ספירת דם, כימיה מלאה, תפקודי בלוטת התריס מלאים, ACTH, קורטיזול בבוקר וטסטוסטרון (בגברים) והתוצאות היו תקינות. מספר ימים לאחר הפסקת הטיפול ב-cabozantinib נצפה שיפור ניכר במצבו התפקודי ובדרגת החולשה. מאחר והמטופל היה על המינון הנמוך ביותר של ב-cabozantinib וכדי להימנע מהפסקת טיפול ב-cabozantinib, הוחלט על מתן cabozantinib למשך 5 ימים רצופים ו-2 ימי הפסקה. המטופל המשיך תחת פרוטוקול זה ללא חזרה של החולשה.

ממידע שעולה ממחקרים קליניים והן מהקליניקה (real world evidence), ידוע שהפחתות מינון במעכבי TK מורידה את יעילות הטיפול ולכן למרות סבילות ירודה לטיפול עדיף תחילה השהיית טיפול עד שיפור תופעות הלוואי לדרגה 1 או לחילופין שינוי פרוטוקול מתן הטיפול כדי להימנע מפגיעה ביעילות הטיפול.

לאור חשיבות הטיפול במעכבי TK בקו ראשון עדיף פתרונות יצירתיים כדי להתמודד עם תופעות הלוואי ולהימנע מהפסקת הטיפול מוחלטת. לדוגמה, אופציית ה-Drug Holiday - במקום נטילה יומיומית של ה-cabozantinib, כפי שנעשה במטופל זה שעבר ל-5 ימים טיפול ו-2 ימי הפסקה.

המטופל המשיך להגיב לטיפול למשך 26 חודשים בסבילות טובה עם הפחתת מינונים. במחקר CM9ER נצפה Duration of Response של 22 חודשים, ובמטופל זה משך התגובה היה ארוך יותר, על אף הפחתות המינון והשהיות הטיפול.

לאחר התקדמות המחלה, על פי CT והופעת אנמיה חדשה, המטופל הועבר לטיפול קו שני ב-lenvatinib + everolimus בסבילות נמוכה עם תגובה למשך 6 חודשים בלבד וכעת תחת טיפול ב-belzutifan עם תגובה חלקית (PR) מזה כ-4 חודשים.

הכתבה בחסות מדיסון

For full details please refer to the Israeli PI as approved by the MoH

References:

1. Motzer R, Alekseev B, Rha S-Y, Porta C, Eto M, Powles T, et al. Lenvatinib plus pembrolizumab or everolimus for advanced renal cell carcinoma. N Engl J Med 2021;384(14):1289–300.

2. J. Motzer, N.M. Tannir, D.F. McDermott, O. Arén Frontera, B. Melichar, T.K. Choueiri, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in advanced renal-cell carcinoma N Engl J Med, 378 (14) (2018), pp. 1277-1290

3. K. Choueiri, T. Powles, M. Burotto, B. Escudier, M.T. Bourlon, B. Zurawski, et al. Nivolumab plus cabozantinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma N Engl J Med, 384 (9) (2021), pp. 829-841

4. K. Choueiri, S. Halabi, B.L. Sanford, O. Hahn, M.D. Michaelson, M.K. Walsh, et al. Cabozantinib versus sunitinib as initial targeted therapy for patients with metastatic renal cell carcinoma of poor or intermediate risk: the alliance A031203 CABOSUN trial J Clin Oncol, 35 (6) (2017), pp. 591-597

5. Cella D, Motzer RJ, Suarez C, et al. Patient-reported outcomes with first-line nivolumab plus cabozantinib versus sunitinib in patients with advanced renal cell carcinoma treated in CheckMate 9ER: an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022 Jan 12;23(2):292-303.

נושאים קשורים:  תיאור מקרה,  RCC,  פמברוליזומאב,  אימונותרפיה
מאמרים נוספים שיעניינו אותך